大连市人民政府办公厅关于印发大连市城镇居民大病保险实施办法的通知
发布者:阎世宝 更新时间:2017-06-16 文章来源:学生处 阅读次数:
大正办公室发布[2013]第110号 各区,市,县人民政府,试点地区管理委员会,市政府委员会,直属单位和有关单位: 《大连市城镇居民大病保险实施办法》经大连市第十五届人民政府第九次常务会议审议通过,现已印发并分发给您。请仔细执行。 大连市人民政府办公室 2013年12月31日 大连市城镇居民大病保险实施办法 第一个是进一步完善城镇居民医疗保险制度,减轻被保险人医疗费用负担。根据《辽宁省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》(辽正班发[2012] 71号)的精神,本实施方法是结合本市的实际情况制定的。 第二条本办法所称城镇居民的“重病保险”,是指以商业保险机构为基础,在城镇居民基本医疗保险基础上购买重大疾病保险,参加城镇居民医疗保险的方法。为重病患者提供高额医疗费用的保险制度是对基本医疗保险的有益补充。 第三条本办法所涉及的对象是本市城镇居民基本医疗保险的被保险人。 第四条重大疾病保险由政府主导和专业操作。市人力资源和社会保障部门作为城镇居民医疗保险主管部门,负责重大疾病保险的基本政策制定,组织协调,筹资管理和监督指导。 第五条重大疾病保险基金从城镇居民基本医疗保险基金余额中筹集。当余额不足或没有余额时,应通过提高居民基本医疗保险筹资标准等办法解决。重大疾病保险的融资标准根据医疗保险融资能力的计算和重大疾病的医疗费用比例确定,并实施动态调整。具体融资标准根据招标结果确定,每人每年不低于20元。 第六条医疗保险经办机构应当按照城市居民基本医疗保险实际支付人数,将重大疾病保险转移到商业保险机构(以下简称“商业保险机构”)。 “)承担重大疾病保险。对于本年度新增和已偿还的被保险人员,本年度发生的符合重大疾病保险支付范围的医疗费用,由商业保险机构首先支付,保险费用转入商业用途。保险机构在年底。第七条自然年度,被保险人因单次或多次住院支付基本医疗保险范围内的医疗费用,缴纳基本医疗保险后,个人负担超过16500元(以下简称“疾病”支付标准的上述部分“)按重大疾病保险部分的比例支付,支付金额逐步结算,没有提供封顶线。支付标准和比例可根据募集资金调整情况。 第八条重大疾病门槛以上个人负担的医疗费用,由重大疾病保险按照下列标准支付: (1)个人开支的医疗费用为5万元以下(含5万元)的50%; (2)个人开支的医疗费用为5万元以上,10万元以下(含10万元)的55%; (3)个人开支的医疗费用为10万元至15万元(含15万元)的60%; (4)个人开支的医疗费用为15万元以上,20万元以下(含20万元)的65%; (5)如果个人开支的医疗费用超过20万元,将支付70%。 第九条参加城镇居民基本医疗保险的未成年人或者大学生因疾病或者非第三者责任事故造成事故的,应当向法定受益人一次性支付5万元,基本医疗保险基金将不再支付。养老金。 第十条参加城镇居民基本医疗保险的老年居民,在建立重大疾病保险后,享受基本医疗保险和重大疾病保险相关待遇,不再享受高收入补助金待遇。城镇居民医疗保险规定。补充医疗保险基金的原始盈余分配给基本医疗保险统筹基金。 第十一条被保险人在城市协调区享受重大疾病保险待遇的,应当立即解决。具体的结算方式将另行制定。 第十二条被保险人员按规定转入异地医院,安置在不同地点,符合非固定医疗住院基本医疗保险要求的医疗费用。机构由于紧急和急救,个人现金将首先支付。预付款。就医结束后,住院记录,住院费用,医院收据,社会保险卡或医疗保险IC卡等相关医疗资料将按照基本医疗保险条例报销医疗保险机构,然后再进行商业保险。保险机构将这些措施用于支付相关的医疗费用。第十三条商业保险机构由市人力资源和社会保障部门通过政府统一招标平台,按照规定的招标程序进行公开招标。招标内容包括高级标准,盈利能力和设备支持。人力资源和社会保障部门应当对承担重大疾病保险业务的商业保险机构提供必要的基本医疗保险数据。 第十四条商业保险机构必须具备以下基本条件:: (一)中国保险监督管理委员会规定的经营健康保险的必要条件; (2)在中国经营特殊健康保险业务5年以上,市场信誉良好; (3)在各区,市,县建立服务网点,在指定的医疗机构设立即时报告点; (4)商业保险机构总部同意该分支机构参与当地重大疾病保险业务,并为业务,财务,信息技术等提供支持; (5)能够对重大疾病保险业务进行单独核算。 第十五条重大疾病保险由合同管理。市人力资源和社会保障部与成功的商业保险机构签订了为期三年的合作协议,保险合同每年签订一次。合同应明确双方的责任和权利,以及商业保险机构承担重大疾病保险业务所发生的管理和运营费用的具体内容。如果违反合同或严重损害被保险人的权利,当事人可以终止或终止合作,依法追究责任。 第十六条按照国际收支和微利原则,合理控制商业保险机构的利润和经营管理费用。商业保险机构的利润率应控制在重大疾病保险融资金额(包括经营管理费用)的5%以内,这由投标确定并包含在保险合同中。建立商业保险机构动态调整机制,对重大疾病保险业务进行过度平衡和政策性损失。如果利润率超过利润率控制线,则将结转至下一年度以支付重大医疗费用和政策损失;市人力资源和社会保障部门将与市财政部门进行调整。 第十七条商业保险机构的大病假保险费收入,应当单独核算和专户管理,并按照现行规定免征营业税。商业保险机构要做好与城镇居民基本医疗保险服务的协调工作。经医疗保险机构授权,可依靠城镇居民医疗保险信息系统提供“一站式”即时结算服务,方便被保险人员参与。重大疾病保险福利。第十八条市人力资源和社会保障部门应当加强对商业保险机构的监管,承担重大疾病保险业务,并定期对商业保险机构的服务质量进行专项检查。 市财政局应当按照基本医疗保险基金财务核算制度的规定,加强对基金的监督。 大连保监局要抓好商业保险机构资质审查,服务质量和日常业务监管,加强对重大疾病保险和市场行为偿付能力的监督。 第十九条医疗保险机构应当将重大疾病保险基金的收支纳入居民医疗保险基金的预算和决算管理,规范重大疾病保险费的支付过程,确保资金安全。 第二十条商业保险机构,被保险人或者指定医疗机构因重大疾病保险发生争议的,应当由争议当事人协商解决;协商不成的,可以申请仲裁或者向人民法院起诉。 第二十一条在享受重大疾病保险的基础上,市区居民应当按照规定享受城市居民的医疗救助。 第二十二条本办法自2014年1月1日起施行